語呂で覚える！救急外来での緊急気道管理と気管挿管

気管挿管の位置付け (ICU Book)

• 気管挿管を考慮していること自体が、 気管挿管の適応である.
  The indication for intubation is thinking of it.
• 気管挿管は､弱虫のとる行動ではない.
  Intubation is not an act of personal weakness.
• 人工呼吸の開始は, 死との接吻でない.
  Initiating mechanical ventilation is not the "kiss of death.”

挿管ルートの選択 (鼻･口･喉)

• 換気困難の評価『MOANS』、挿管困難の評価『LEMONS』、予備能の評価『HOP』 から、鎮静深度, 挿管ルートを判断していく
• MOANS, LEMONSともに問題なければ、RSIが一般的。
• MOANS, LEMONSに異常があり、挿管困難が予測される場合は、意識化挿管、盲目的経鼻挿管、内視鏡下挿管などを検討する。
• 2回挿管できない場合は、外科的気道確保（輪状甲状靭帯穿刺・切開）を選択する。

RSI/DSI/Crash airway

• RSI 迅速導入気管挿管とは、Rapid sequence intubationの略で、鎮静と筋弛緩を同時に施行し、マスク換気をしない迅速な挿管を行うことで、誤嚥を防ぐ。複数の根拠をもとに、欧米では第一選択となっている。換気困難と思われればRSIを行わない。原則的に薬剤投与後は陽圧換気しない（SpO2≦90％は容認 modified rapid sequence intubation）
• DSI 遅延導入気管挿管とはDelayed Sequence Intubationの略で、前酸素化が不十分なときなどに用いる導入手法。鎮痛薬を緩徐投与、適切な鎮静で前酸素化を行う。その後筋弛緩薬を使用し気管挿管する。この場合、酸素化のための換気による嘔吐に注意が必要である。DSIの際にはケタミンの使用が好まれることが多い。
• Crash airwayとは、無反応, 無呼吸, 瀕死の呼吸状態等で、薬剤投与よりも直ちに挿管が優先される状態を指す。重症外傷や心肺停止時などがこれにあたる。

換気､それは気道管理の命綱！

• CICV が起きると致命的！挿管できなくても換気ができれば死なない。
• Cannot Intubation, Cannot Ventilation
• 想定外のCICV発生率は1件/1万人と報告されるが、幅があり実臨床、特に救急外来の設定ではもう少し多いかもしれない。
• EC-clamp法や2人法(母指球筋法)での換気を覚えておこう。

急変の準備を忘れずに！

• このような病態の患者では, 挿管を行っている最中に, 全身状態が急激に悪化する可能性がある。多くは気道確保が優先されるが、これらの病態を事前に認識し、事前に準備をしておくことが重要。
• 例：昇圧剤、緊急透析、マンニトールの準備

3−3−2ルール

• 以下に該当すると挿管困難リスクが高い
• • A 開口幅≦３横指
  • B 下顎先端-舌骨間≦３横指
  • C 甲状切痕-下顎下面≦２横指
  • ※画像はUpToDate®より引用

A 気道確保用品の準備

• バッグバルブマスク
• 喉頭鏡
• 挿管チューブ（カフが膨らむか事前に確認）
• スタイレット
• 10mlシリンジ
• End-tidal CO2モニターまたはCO2 detector

バックアップ用の準備

• ガムエラスティックブジー(GEB)
• エアウェイスコープ（Guide scope, C-MAC, McGRATHのいずれか）
• LMAなどの声門上デバイス
• 気管支鏡
• 輪状喉頭間膜切開用の器具

• 成人男性 8.5mm (8.0-9.0)
• 成人女性 7.5mm (7.0-8.0)
• 小児(2−6歳) 4.0+(年齢÷4)　

• 成人男性：22−23cm
• 成人女性：20−22cm
• なお、挿入時はカフの手前で曲げておく 『ホッケー型』がオススメ！

P 挿管時の姿勢

• 一般的には、スニッフィングポジション
• 肥満では、Ear to sternal notchが有効かも（耳孔と胸骨上端の高さをあわせる）
• 術者の右手で、頭を挙げる1人法も有用かも
• ※画像はUpToDate®より引用

E 機器不具合に気付こう！

• 酸素を流していない
• 酸素チューブが繋がっていない
• リザーバーバックがついていない
• ワンウェイバルブがついていない
• 接合部が緩い
• 穴が空いている等
• わからない時にはとりあえず新しいものに変える！