2019年2月25日〜3月3日までのFacebook投稿まとめ

代表的な鑑別を8つ覚えよう！そして、その特徴を3分類に整理すると分かりやすいかと思います。※1 特に止まりにくいもの、※2 穿孔・閉塞しやすいもの、※3 長期的に見逃したくないもの。

原因不明のショック患者で【シアナミド-エタノール反応】であったことが何度かあります。実は抗酒薬（断酒補助薬）内服後にお酒を飲んでいたんですね。罪悪感から、内服歴を隠すことが多いです。アルコール臭と依存歴から鑑別にあげてみましょう！さぁみんなで復習です！

シアナマイド® (シアナミド) とは

アルコール依存症の薬です。アルデヒド脱水酵素を阻害し、飲酒により体内にアセトアルデヒドを蓄積することで、「飲んでいても気持ち悪くなるからやめよう」となる。シアナミド内服中に大量に飲酒をすると、時折、シアナミド-エタノール反応をきたす。別の抗酒薬ジスルフィラム、ノックビン®でも同様のジスルフィラム-エタノール反応をきたす。

病態はアルデヒドの蓄積による血管拡張で、過去に死亡例の報告有り。症状は全身紅潮、嘔気、動悸、血圧低下、ショック。原因不明のショックでは常用薬をチェックしましょう！治療は補液と昇圧剤の使用。シアナミドはドパミンβ水酸化酵素を阻害するため、ドパミンの反応性が低下するといわれており、昇圧剤はノルアドレナリンやアドレナリンを用いると良いです。

胃腸炎と思いきや…の症例って忘れた頃にやってきますよね。これらは、経験症例数に比例して経験していることかと思います。診断遅れを減らす目的で以前作った語呂合わせを一つ紹介！以下の症候には要注意！

• 胃腸炎＋著明な頻脈（130bpm以上）
• 胃腸炎＋心房細動
• 胃腸炎＋尿路症状
• 胃腸炎＋異常帯下

• 肩関節の軟部組織にハイドロキシアパタイトが沈着し、炎症を引き起こすことで、誘引なく突然の疼痛と関節可動制限が出現する。石灰沈着があっても、無症候性のこともあり、必ずしも痛みの原因でないこともあるので注意が必要。レントゲンもしくはエコーにて診断する。
• 急性期にはまず保存的治療を行う。以下のリンクに記載されている穿刺吸引やバルボタージ（barbotage）を行う施設もある。3〜6ヶ月改善なければ, ESWTや手術加療適応となる

穿刺吸引とバルボタージ (barbotage)

当院ERではマンパワーや診療統一の関係から一般的に行っていませんが、大変分かりやすい良い動画がありましたので紹介します。局所麻酔後エコーガイド下に、18G針を腱内の石灰部位へ穿刺、吸引。この際に生理食塩水でポンピングして洗浄を行う手法を【バルボタージ (barbotage)】というようです。また吸引後に局所麻酔薬+水溶性ステロイドを局所注射することもあります。UpToDate®に取り上げられているいくつかのコホート研究では65-75%の患者に効果がみられたようですね。また「安全」で「効果的」な処置とも記載されています。

参考動画：KALK study: BMC Musculoskeletal DisordersBMC series – open, inclusive and trusted201718:138

• ① ﾄﾘｱｰｼﾞ時の頻呼吸>20回（OR 6.31）
• ② 慢性潰瘍（OR 4.90）
• ③ MRSA感染 or 定着の既往（OR 4.83）
• ④ 過去半年の蜂窩織炎の既往（OR 2.23)

蜂窩織炎を治療する際に『経口抗菌薬』で治療するべきか、それとも『静注抗菌薬』で治療するべきか、よく質問があがりますし、悩ましい問題ですね。今回の後ろ向き研究では、糖尿病や慢性腎臓病の有無は有意差を認めませんでしたが写真の通り気をつける因子であることは間違いなさそう。そして、やっぱり呼吸数ってとっても大事。最近では、当院救急部トリアージナースの方々も意識して呼吸数を取るようになってくれています！

Cardiac Arrest Sonographic Assessmentの略。AHA（アメリカ心臓病学会）のガイドラインで、心肺停止時のエコー検査が推奨されています。しかし、エコーによる蘇生中断で患者予後が悪化することも知られているわけです…。そこで、本論文では脈拍確認時に3秒未満で行える一連のPOCUSを紹介。観察項目は次の3点で、胸骨圧迫中にも剣状突起下からのアプローチで確認していきましょう。

• ①心嚢液貯留（心タンポナーデ）
• ②右室負荷所見（肺塞栓症）
• ③心活動の有無
• 肺エコーによる緊張性気胸の除外とFASTは同時に行っていく ！

①心タンポナーデは心停止原因の4-15％であり、その他の原因よりも生存退院率が高い（15％ vs 1%）。②肺塞栓は心停止原因の4-7％であり、その他の原因よりも生存退院率が高い（6％ vs 1%）。③心活動消失患者の生存退院率は0.0％-0.6％と低く、心活動と目撃、EtCO2などから総合的にCPR中断を検討する。

CASA examの介入で、CPR中断期間を減少させるかどうか検討。介入前後でCPRパルスチェックは事前介入群に比べ、介入後群では4.0秒短縮した (95% CI 1.7-6.3秒)
Resuscitation. 2018 Jul 30. pii: S0300-9572(18)30374-5.